Hiệu ứng Placebo

Khi bàn về hiệu quả của tế bào gốc trong việc điều trị thoái hóa khớp, không ít người khẳng định rằng liệu pháp này giúp họ giảm đau. Nhưng rất có thể cảm nhận về giảm đau đó chẳng liên quan gì đến tế bào gốc mà chỉ là hiệu quả ảo, hay thuật ngữ tiếng Anh gọi là "placebo effect" (hiệu ứng placebo).

Một vài ca về hiệu ứng Placebo

Trong một bài báo trên Celltex, Bs Arnold Caplan, người được xem là một cha đẻ của tế bào gốc trị liệu, cảnh báo về sự lạm dụng liệu pháp này và hiệu ứng placebo. Ông dẫn một ca gọi tạm gọi là ông Jones, người được chích tế bào gốc để kiểm soát đau nhức do thoái hóa khớp gối. Cứ mỗi 4 tháng ông Jones được tiêm một liều, và tính đến nay ông đã được tiêm 3 tỉ tế bào gốc và tốn hơn 100,000 USD. Ông cho rằng tế bào gốc đã giúp ông giảm đau, và ông cảm thấy sợ nếu không được tiêm. Nhưng rất nhiều đồng nghiệp y khoa cho rằng tế bào gốc chẳng có hiệu quả như ông nói, mà đó chỉ là hiệu ứng placebo (1).

Mới đây, có hai bài tổng quan về hiệu quả của tế bào gốc trị liệu và tác giả cũng đề cập đến hiệu ứng placebo. Cả hai bài tổng quan (gọi là systematic review) chất vấn phẩm chất khoa học của các nghiên cứu về tế bào gốc trong điều trị thoá hoá khớp, và kết luận rằng mức độ ảnh hưởng rất thấp có thể là do hiệu ứng placebo (2-3).

Hiệu ứng placebo có thể giải thích tại sao nhiều bệnh nhân cảm thấy họ tốt hơn sau khi được điều trị, đặc biệt là điều trị giảm đau. Hiệu ứng placebo không chỉ thấy ở những bệnh nhân được tiêm tế bào gốc, mà còn ở những bệnh nhân được phẫu thuật!

Làm cách nào các nhà khoa học có thể biết được hiệu ứng placebo? Phương pháp khoa học kinh điển là các nhà khoa học chia một nhóm bệnh nhân (với một bệnh như thóa hóa khớp gối) thành 2 nhóm: một nhóm được điều trị bằng phẫu thuật hay một thuốc 'thật', và một nhóm không được điều trị gì cả, còn gọi là 'nhóm chứng'. Cách thức chia nhóm hoàn toàn cách ngẫu nhiên, người bệnh không biết họ được điều trị bằng thuốc thật hay giả. Sau đó, họ theo dõi sự cải thiện của hai nhóm bệnh nhân. Nếu thuốc quả thật có hiệu quả, thì nhóm điều trị phải có mức độ giảm đau tốt hơn nhóm chứng. Nếu nhóm điều trị bằng thuốc thật hay phẫu thuật thật và nhóm chứng có mức độ giảm đau như nhau thì đó chính là hiệu ứng placebo. Do đó, một nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của bất cứ liệu pháp điều trị nào cũng cần phải có nhóm chứng; không có nhóm chứng, các nhà khoa học không thể kết luận gì về hiệu quả của thuốc hay phẫu thuật.

Y văn đã ghi nhận nhiều nghiên cứu như trên và hiệu ứng placebo đã được ghi nhận. Có thể lấy một trường hợp tiêu biểu để hiểu hơn về hiệu ứng placebo. Eutimo Perez mắc chứng thoái hoá khớp khá nặng, đi lại rất khó khăn. Ông quyết định tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) ở Mĩ nhằm đánh giá hiệu quả của một thuật can thiệp mới (nội soi đầu gối). Công trình nghiên cứu chia bệnh nhân thành 2 nhóm. Nhóm chứng không được can thiệp gì cả, bác sĩ giả bộ gây mê rồi ấn dao xuống đầu gối, băng bó lại, và phát gậy cho ra về. Nhóm điều trị thì được phẫu thuật nội soi đàng hoàng. Ông Perez nằm trong nhóm chứng mà ông không biết. Ông Perez nói rằng ông cảm thấy hết đau và rất vui sau khi được 'điều trị'. Nhưng không phải chỉ mình ông; điều kì diệu là bệnh nhân của cả hai nhóm, nhóm chứng và nhóm can thiệp, đều cho biết họ thấy tốt hơn, giảm đau rất nhiều, đi lại tương đối bình thường. Báo cáo trên tập san New England Journal of Medicine, các tác giả kết luận rằng can thiệp (nội soi) khớp gối không tốt hơn placebo (4)!

Một trường hợp khác nhưng với chứng IBS (hội chứng ruột kích thích) cũng cho thấy hiệu ứng placebo là ... có thật. Bà Linda Buonanno mắc chứng IBS hơn 20 năm, và phải sống với bệnh này trong đau khổ và khó khăn. Trong một công trình thử nghiệm lâm sàng, bà được xếp vào nhóm placebo. Nhưng khác với nghiên cứu trên, lần này bà Buonanno được bác sĩ báo cho biết rằng viên thuốc mà bà uống là không có hoạt chất nào cả. Ba tuần sau khi dùng thuốc (hàng ngày), bà Buonanno hoàn toàn 'symptom - free', tức không còn triệu chứng nữa. Trường hợp này, cũng như hầu hết những người bệnh trong nhóm chứng, đều có cải tiến. Thật ra, phân tích thêm cho thấy nhóm can thiệp (uống thuốc thật) có tỉ lệ giảm đau là 16%, nhưng nhóm dùng giả dược (placebo) thì tỉ lệ giảm đau lên đến 30%! Sự cải tiến này rõ ràng là do hiệu ứng placebo chứ không phải do can thiệp (5).

Giải thích cơ chế của hiệu ứng placebo

Tại sao có hiệu ứng placebo? Rất nhiều nhà nghiên cứu danh tiếng trên thế giới đã và đang đi tìm nguyên nhân cho hiện tượng hiệu ứng placebo, và cho đến nay, một số thuyết đã ra đời.

Giả thuyết thứ nhất là tác động của môi trường. Một trong những thuyết cổ điển nhất cho rằng một khi bệnh nhân đã kinh nghiệm bớt đau trong một môi trường y khoa (bệnh viện hay phòng mạch bác sĩ) với thuốc men và sự chú ý của người thầy thuốc, thì lần sau khi được đặt trong một môi trường như thế, họ sẽ cảm thấy bớt đau. Có thể hiểu thuyết này như là thuyết "mớm cung", giống như trường hợp nổi tiếng về mối quan hệ giữa tâm lí và thức ăn mà Bác sĩ Pavlov đã đề xuất vào khoảng đầu thế kỉ 20.

Tháng 1/2001, Tạp chí Y học của Úc (Medical Journal of Australia) công bố kết quả của một thử nghiệm lâm sàng do một nhóm nghiên cứu ở Melbourne thực hiện về sự hiệu nghiệm của thuốc Bắc trong việc điều trị triệu chứng nóng mặt và khô âm hộ trong các phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Các nhà nghiên cứu chọn 55 phụ nữ với tuổi trung bình khoảng 55 tuổi, và họ chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 28 phụ nữ được điều trị bằng thuốc Bắc, và nhóm 2 gồm 27 phụ nữ được điều trị bằng thuốc Bắc giả (tức placebo). Nhưng bệnh nhân trong cả hai nhóm không biết mình được uống thuốc thật hay giả. Sau 12 tuần điều trị, kết quả cho thấy bệnh nhân trong nhóm 2 có tỉ lệ giảm đau là 31%, trong khi nhóm 1 giảm chỉ 15%. Nói một cách khác, nhóm được điều trị bằng thuốc Bắc giả có tỉ lệ giảm đau cao hơn nhóm được điều trị bằng thuốc Bắc thật!

Giả thuyết thứ hai là endorphin. Các nghiên cứu sinh hóa cho thấy khi bệnh nhân dùng placebo, cơ thể họ cũng đồng thời giải thoát chất endorphin. Endorphin là một hóa chất ở trong não, và có khả năng giảm đau tương tự như thuốc phiện. Phần nhiều các loại thuốc giảm đau (analgesia) thường có tác dụng làm giảm đau qua điều chỉnh sự giải thoát endorphin trong cơ thể.

Giả thuyết thứ ba là kì vọng tích cực. Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân ở trong một tình huống căng thẳng và nhạy cảm như suyển và huyết áp cao thường phản ứng rất tích cực khi dùng placebo. Và, trong tình huống nguy kịch như thế, một viên thuốc, dù giả, có thể đem lại cho bệnh nhân một sự yên tâm, giảm căng thẳng, và tăng niềm hi vọng, như người đang đuối trên biển vớ được một mảnh gỗ để làm phao.

Khoảng 50 năm trước đây, một bác sĩ người Anh, Kenneth B. Thomas, làm một thí nghiệm nho nhỏ trong 200 "bệnh nhân" của ông. Những người này chỉ cảm thấy không khỏe trong người và buồn chán (tiếng Anh gọi một cách ví von là "under the weather"); nói cách khác, những người này hoàn toàn không có dấu hiệu bất bình thường gì trong cơ thể. Ông chia những thân chủ này thành hai nhóm: Đối với nhóm 1, ông cho họ một chẩn đoán và nói đại khái là họ sẽ bình phục trong vài ngày; với nhóm 2, ông nói với họ rằng ông không biết họ bị bệnh gì, và cũng không biết chắc chắn bao giờ thì họ sẽ hết "bệnh". Hai tuần sau, 64% nhóm 1 (tức nhóm được tham vấn và khích lệ) bình phục; nhưng trong nhóm 2, chỉ có 39% trở lại trạng thái bình thường. Thí nghiệm này nói lên rằng chỉ cần vài lời nói ân cần của người thầy thuốc cũng có thể đem lại một hiệu ứng tích cực cho bệnh nhân.

Tất cả ba thuyết trên đây có một mẫu số chung: sự hứa hẹn được giúp đỡ từ một người khác. Niềm hi vọng có tác dụng rất lớn không những trong đời sống hàng ngày mà còn trong bệnh tật và thậm chí thời điểm qua đời của bệnh nhân.

Sự hứa hẹn cũng là một cơ chế quan trọng của tác dụng placebo. Có thể nói một cách trừu tượng hơn, rằng tác dụng placebo phản ảnh mối quan hệ giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Cái điều cơ bản trong mối liên hệ này là mối liên hệ, thông tin giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Sự liên hệ này có thể gói gọn trong phát biểu rằng, "Anh/chị không đơn độc. Tôi đang ở bên cạnh anh/chị đây." Trong sách y khoa của Hippocrate, ông cũng có ghi nhận tác dụng của placebo như sau: "Một số bệnh nhân, dù ý thức được là bệnh của họ đang trong giai đoạn nguy kịch, nhưng lại hồi phục sức khỏe, đơn giản chỉ vì họ hài lòng với sự chăm sóc của người thầy thuốc." Quả vậy, tác dụng placebo có xu hướng tùy thuộc vào sự tương tác giữa người thầy thuốc với bệnh nhân. Một nghiên cứu cho thấy khi bác sĩ tỏ ra tin tưởng với một loại thuốc nào đó (chẳng hạn như câu phát biểu "Thuốc này rất mạnh, và tôi tin là nó sẽ giúp cho anh/chị khỏi bệnh"), bệnh nhân càng cảm nhận tác dụng placebo cao hơn, có thể lên đến 80%.

Cái nguyên lí cơ bản của mối liên hệ thầy thuốc-bệnh nhân còn có thể hiểu như một hợp đồng: bệnh nhân chuyển giao lòng tín nhiệm của mình cho người bác sĩ; và tin rằng người bác sĩ từ đó sẽ giúp đỡ họ. Hứa hẹn này đặt trên một nền tảng chính là người bác sĩ sẽ điều trị bệnh nhân bằng những kĩ năng và tri thức tiên tiến nhất và có ích cho bệnh nhân. Với một niềm tin như thế, bệnh nhân cảm thấy an tâm là họ đang được chăm sóc.

Tóm lại ...

Phải nói ngay rằng hiệu ứng placebo là thật. Thật hiểu theo nghĩa cải thiện sức khỏe và sự cải thiện đó có cơ chế tâm - sinh lí. Không phải chỉ thoái hóa khớp, bệnh nhân với bất cứ đau nhức nào, từ nhức đầu, đau tim, đến ung thư, có thể cảm nhận được lợi ích từ placebo. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể thấy đau nhức được giảm đến 50% trong một thời gian ngắn. Một nghiên cứu tổng hợp mới công bố trên một tập san về bệnh khớp kết luận rằng khoảng 75% (tức 3/4) những cái gọi là hiệu quả điều trị bệnh thoái hóa khớp là do "contextual effects" (ý nói placebo) chứ không phải do can thiệp (6)!

Do đó, khi bạn thấy mình khỏe khoắn hơn, bớt đau hơn sau khi qua một can thiệp như tế bào gốc, phẫu thuật, hay uống thuốc, rất có thể đó không phải là do ảnh hưởng của can thiệp, mà là do hiệu ứng Placebo. Thật ra, cũng có thể nói rằng y khoa phương Tây và phương Đông trong nhiều thế kỉ trước đây cũng chỉ là những hiệu ứng placebo. Ngoài lí do sinh học liên quan đến placebo, bệnh nhân có thể cảm thấy bệnh tình bớt hơn, vì do giá trị tượng trưng của những liệu pháp này, chứ không hẳn là do liệu pháp điều trị.

Một ý nghĩa khác của hiệu ứng Placebo là người thầy thuốc có thể dùng mối liên hệ giữa họ và bệnh nhân như là một liệu pháp trị liệu rất hiệu quả trong việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân. Những lời khuyên và những cử chỉ ân cần của người thầy thuốc có khi còn có tác động tích cực hơn những viên thuốc và những liệu pháp 'hiện đại' mang danh khoa học.

Chú thích:

(*) Chữ "Placebo" có một lịch sử khá lí thú. Xuất phát từ tiếng Latin có nghĩa tiếng Anh là "I shall please" ("tôi sẽ làm vui lòng"). Placebo cũng là một câu phát biểu đầu tiên người ta hay nghe trong buổi cầu kinh chiều trong các nhà thờ Công giáo. Vào thời Trung cổ, chữ placebo dùng để chỉ những người khóc mướn chuyên nghiệp hay ca hát thuê trong đám tang.

(1) https://www.bloomberg.com/news/articles/2013-01-03/stem-cell-showdown-celltex-vs-dot-the-fda

(2) Pas HI, et al. Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med. 2017 Aug. 51 (15):1125-1133.

(3) Chahla J, et al. Intra-Articular Cellular Therapy for Osteoarthritis and Focal Cartilage Defects of the Knee: A Systematic Review of the Literature and Study Quality Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 21. 98 (18):1511-21.

(4) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259

(5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008733/

(6) https://ard.bmj.com/content/75/11/1964